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Diabetes Forecast

The Healthy Living Magazine

Tratamientos para el edema macular

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Las personas con diabetes son más susceptibles a desarrollar edema macular, una hinchazón de la retina, que aquellas sin diabetes. Afortunadamente, existen varios tratamientos disponibles y uno tiene la posibilidad de restaurar la visión perdida.

Terapia Anti-VEGF

El tratamiento más revolucionario para el edema macular diabético en la actualidad llegó al mercado hace aproximadamente cinco años en la forma de terapia anti-vascular de inhibidor del factor de crecimiento endotelial (anti-VEGF), afirma Neil Bressler, MD, profesor de oftalmología y Jefe de la División de Retina de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins University. Después de entumecer el ojo, estos medicamentos se inyectan en el ojo para detener la filtración de los vasos sanguíneos. Antes de eso, el tratamiento estándar era usar la cirugía láser para sellar algunos de los vasos en las áreas donde ocurren las filtraciones.

Si bien la terapia láser puede prevenir más pérdida de visión en muchas personas, no puede mejorar la visión en la mayoría de la gente. Una terapia anti-VEGF puede “En lugar de 1 de 6 personas que pierden la visión [con tratamiento láser] quizá 1 de 20 personas pierden la visión [con tratamiento anti-VEGF]”, afirma Bressler. Y, en lugar de solo un tercio de personas que mejoran con láser, dos tercios mejoran con inyecciones, afirma. “He tenido varios pacientes que están legalmente ciegos y cuya visión puede restaurarse al punto tal que muchos de ellos pueden ahora manejar con agentes anti-VEGF”, afirma Raj Maturi, MD, profesor adjunto de oftalmología clínica en la Escuela de Medicina de al Universidad de Indiana y socio del Instituto de Ojos Midwest Eye Institute en Indianapolis.

Existen tres agentes inyectacbles actualmente en el mercado: ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea) y bevacizumab (Avastin). La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) no aprobó Avastin para el tratamiento de edema macular, pero los estudios muestran que es un tratamiento eficaz. Los medicamentos se presentan en una serie de inyecciones, en general ocho o nueve durante el primer año y van disminuyendo cada año hasta que no necesite más inyecciones.

El proceso. Puede parecer escalofriante tener algo inyectado en su ojo, pero Bressler afirma que es indoloro. “Usamos una aguja del tamaño de un cabello y con gotas tópicas que adormecen el área, siente como si un cabello empujara contra la parte blanca de su ojo durante un segundo”, sostiene. Después de la inyección, puede reanudar en general su actividad normal, si bien algunas personas prefieren tener una venda sobre el ojo durante 15 minutos, en especial en los días soleados, afirma Maturi.

Duración del programa. El programa del tratamiento puede ser riguroso durante el primer año. “Debe ser controlada casi mensualmente durante un año para tenerla bajo control, y en general, recibe tratamiento de ocho a nueve veces durante el primer año”, afirma Bressler. El tratamiento se reduce cada año hasta que, alrededor de la marca del quinto año, no necesita más inyecciones. “Intentamos convencer a las personas de que se mantengan con nosotros”, afirma, porque si lo tienes bajo control durante el primer año, quizá ya no tengas ningún problema por el resto de tu vida. No obstante, es importante el control continuo de los niveles de glucosa en la sangre.

El costo. Los agentes anti-VEGF pueden ser muy costosos, en especial Lucentis y Eylea. Avastin es el menos costoso porque se usa fuera de lo indicado y no está empacado como inyección para ojos. Las farmacias de compuestos pueden dosificar Avastin para las inyecciones de ojos a un costo mucho más bajo. Basados en un estudio reciente del Instituto Nacional de Ojo que comparó tres agentes, Medicare cubrirá Eylea a $1.960, Lucentis a $1.200 y Avastin a $70. Con Medicare o Medicaid, no hay costo residual.  Pero para aquellos con seguro privado, el copago o costo directo puede variar.

La comparación. El estudio del Instituto Nacional del Ojo, que se realizó por la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) y se publicó en 2015 en la revista médica de New England Journal of Medicine, comparó la eficacia de estos tres agentes. Los hallazgos son importantes sobre cómo los médicos usarán estos medicamentos, en especial porque el costo es un tema.

Averiguaron que cuando se empieza a perder la visión de forma moderada o grave (20/50 o peor), Eylea mostró mejora visual superior en promedio que Lucentis o Avastin. Pero para las personas con pérdida de visión leve, (20/40 a 20/32), todos estos tres medicamentos mostraron mejoras promedio similares. Además, no se registraron diferencias de seguridad superioers entre estos tres agentes.

“Creo que la clave aquí es que este estudio muestre que tenemos opciones”, afirma Frederick Ferris, MD, director clínico y director de la División de Epidemiología de Aplicaciones Clínicas en el Instituto Nacional de Ojos. “Cualquiera de los tres son eficaces, pero en especial para aquellos con pérdida de visión de moderada a grave, el más eficaz parece ser Eylea”.

Tenga en cuenta: Estos son promedios de mejora para el medicamento, no para una persona, lo que significa que algunos participantes observaron más mejoras que otros. Y, debido a que muchos factores juegan en la decisión de cuál usar, estos resultados de estudio ayudarán a los oftalmólogos y a sus pacientes a individualizar mejor la opción de tratamiento.

Implantes de esteroides

Cuando los agentes anti-VEGF no son suficientes para una persona con edema macular, Maturi a veces usará un implante esteroide pare reducir más la hinchazón retinal. “Trabajan bastante bien en la retina debido a su proximidad”, afirma. Si bien se sabe que los esteroides aumentan los niveles de glucosa en la sangre, estos implantes contienen una dosis muy pequeña para impactar el control de la glucosa en la sangre, afirma Maturi.

Tiene dos opciones: un implante de dexametasona intravitreal (Ozurdex) o un implante de acetónido de fluocinolona intravítreo (Iluvien). Existe una diferencia en los efectos adversos, por lo que debe analizar sus opciones con su médico.

El proceso. Después de entumecer el ojo, un aplicador especial y una aguja de ancho 22 se usan para inyectar un pequeño implante de forma de barra en la parte blanca del ojo, cerca de la retina.

Duración del programa. Ozurdex funciona durante aproximadamente cuatro meses. Luego de este tiempo, la hinchazón e inflamación pueden regresar. Si esto sucede, quizá necesite otro implante. Iluvien funciona durante aproximadamente dos años.

Una vez que recibe la inyección, su médico deseará controlar su presión del ojo porque el implante puede ocasionar glaucoma. También puede experimentar una visión borrosa temporal después de la inyección, por lo que debe coordinar que lo lleven a su casa con anticipación.

El costo. Maturi estima que Ozurdex tiene un costo aproximado de $1.500 por implante, mientras que Iluvien sale aproximadamente $7.000.

La comparación. Debido a que Lluvien dura aproximadamente dos años, tiempo durante el cual el ojo está constantemente expuesto a esteroides, las cataratas y el glaucoma tienen probabilidad de desarrollarse, afirma Maturi. De acuerdo con los datos del ensayo clínico para lluvien, 82% de los pacientes inscritos desarrollaron cataratas y un 34% desarrolló glaucoma.

Con esos riesgos, las personas con edema macular pueden omitir el tratamiento. Pero, en algunos casos, el riesgo vale la pena: En un estudio de 2014 publicado en el Journal of Ophthalmology, que comparó la eficacia y los efectos adversos de estos dos implantes de esteroides, los investigadores llegaron a la conclusión de que Iluvien tenía su mejor uso por personas que no responden bien a los agentes anti-VEGF o quienes, debido a las recurrencias frecuentes de edema macular, necesitan tratamiento que dure más de cuatro a seis meses. Si una persona observa resultados con Ozurdex, no tiene elevación de presión en el ojo, pero sigue necesitando varias inyecciones, “Iluvien puede ser una opción en ese momento”, sostiene Maturi. Para aquellas personas, esto podría significar menos visitas al consultorio para recibir una inyección (y, por ende, menos oportunidades de infección) y menos costos en el lapso de dos años.

Sin embargo, Ozurdex solo funciona durante cuatro meses, lo que limita la exposición de esteroides de una persona. Debido a esto, las complicaciones oculares en general no tienen oportunidad de desarrollarse con tanta rapidez. Esto brinda a los médicos un poco más de flexibilidad en la dosificación: Pueden evaluar a los pacientes después de cuatro meses y decidir si continúan o no con el tratamiento.

En algunos casos, Maturi usará la terapia triple, con el uso de agentes anti-VEGF, un implante esteroide y una terapia láser de manera simultánea.

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